Kan je met een aangeboren hartafwijking duiken?
Inleiding
SCUBA duiken is een populaire sport. Jaarlijks behalen miljoenen mensen hun duikdiploma. Door de toegenomen populariteit zullen ook meer mensen met hartafwijkingen gaan beginnen met duiken. Een bijzondere groep hierin zijn de mensen met (gecorrigeerde) aangeboren hartafwijkingen (CHD). Deze laatste groep wordt steeds belangrijker omdat vandaag de dag meer dan 90% van de mensen met CHD volwassen zal worden. De meeste patiënten hebben een goede kwaliteit van leven en willen een ‘normaal’ leven leiden. Hiertoe behoort ook participatie in allerlei sportactiviteiten. Dit heeft ertoe geleid dat ook steeds meer CHD-patiënten overwegen te gaan duiken. Hierdoor krijgen cardiologen vaker het verzoek van patiënten advies te geven over de mogelijkheden te gaan duiken.
Sporten is van groot belang voor al onze patiënten. Iedereen kan sporten op zijn of haar eigen manier. Echter, sommige sporten zijn soms minder geschikt voor bepaalde patiëntengroepen. Het is daarom van belang richtlijnen te hebben om onze patiënten zo optimaal mogelijk te adviseren. Recent zijn er door de European Society of Cardiology (ESC) nieuwe richtlijnen gepubliceerd die advies geven over sporten voor patiënten met hart- en vaatziekten. Hierin is helaas erg weinig beschreven over hoe patiënten die willen duiken moeten worden beoordeeld. Duiken wordt ingedeeld in de groep met zogenaamde ‘skills’ sporten vanwege de geringe effecten op hartslag en bloeddruk, maar wel een sport met een intrinsiek risico op letsel of het overlijden van de atleet in geval van bewustzijnsverlies. Deze classificatie heeft belangrijke implicaties voor de evaluatie van de duikgeschiktheid van volwassenen met een aangeboren hartafwijking (ACHD-patiënten).
Er zijn vele verschillende aangeboren hartafwijkingen, waarvan sommige vormen normaal gezien een absolute contra-indicatie zijn voor duiken (bijvoorbeeld pulmonale hypertensie, cyanose en ernstige linker ventrikel hypertrofie). Ook zijn er afwijkingen waarmee potentieel wel gedoken kan worden. Hierbij varieert ook de ernst van de aandoening tussen patiënten met dezelfde onderliggende diagnose. De huidige adviezen lijken hierdoor arbitrair en geven weinig ruimte voor maatwerk. Er is momenteel dan ook geen specifiek op ACHD-patiënten gericht model voor een duik-evaluatie. Daarom hebben wij dit stuk geschreven waarbij er adviezen worden gegeven voor de evaluatie van duikgeschiktheid van ACHD-patiënten.
1. Duik fysiologie: cardiovasculaire en algemene aspecten
Immersie en submersie hebben belangrijke effecten op allerlei orgaansystemen. In gezonde personen zal immersie leiden tot een verplaatsing van vloeistof richting de centrale bloedomloop. Hierdoor zal de voorbelasting (de preload) van de linker ventrikel toenemen, wat leidt tot een toename van het hartminuutvolume. Ten gevolge hiervan komt er rek te staan op de boezems en kamers, waardoor er bepaalde hormonen worden afgegeven. Deze leiden tot een verhoogde urineproductie (het zogenaamde ‘duikersplasje’), wat resulteert in een relatieve ondervulling aan het einde van de duik. Daarnaast, zelfs in tropische wateren, zal immersie en submersie leiden tot het samenknijpen van de bloedvaten wat een extra belasting is voor het hart. Ook zal een van de hersenzenuwen (de Trigeminus) gestimuleerd worden (de zogenaamde duikreflex) wat leidt tot een verlaging van de hartslag, veranderingen van de geleidingstijden van het hart en een verdere toename van het samenknijpen van de bloedvaten. Deze combinatie van veranderingen wordt door sommige patiënten met een hartafwijking slecht verdragen en kunnen de balans soms verstoren, bijvoorbeeld bij patiënten met een obstructie in het uitstroomgedeelte van linker- of rechter ventrikel of patiënten met een verminderde hartpompfunctie.
Naast deze cardiovasculaire effecten zijn er nog een aantal algemene aspecten belangrijk voor alle duikers. Het aquatisch milieu is per definitie een gevaarlijke omgeving. Om te overleven heeft de mens zuurstof nodig, dat vanaf de oppervlakte kan komen of kan worden meegenomen in een tank die is gevuld met lucht (of een ander gasmengsel). Onder water gelden hyperbare omstandigheden. Dit betekent dat met elke 10 meter toename van de duikdiepte de omgevingsdruk toeneemt met 1 atmosfeer. Hierdoor zal de densiteit van de inhalatie gassen toenemen waardoor de arbeid die het kost om te ademen ook zal toenemen. Daarnaast zal ook de oplosbaarheid van de gassen toenemen, waardoor vooral stikstof uit de lucht in het bloed en de weefsels toenemen. Belangrijke factoren die dit doen toenemen zijn de stikstof concentratie in het geïnhaleerde gas, de diepte van de duik en de duur van de duik. Hoeveel stikstof wordt opgeslagen kan worden berekenend. Hiermee kan je berekenen hoe lang en diep er gedoken kan worden zonder duikstops te moeten maken om het stikfstof weer uit de weefsels te laten verdwijnen. Deze berekeningen zijn beschikbaar als de zogenaamde ‘no decompression duik tabellen (no-deco dives). Als over deze limieten heen wordt gegaan dan neemt het risico op decompressie ziekte (DCS) toe. Iedereen wordt geadviseerd om binnen de limieten van deze decompressie tabellen te blijven. Na de duik komt de stikstof weer vrij uit de weefsels, wat kan leiden tot de lokale vorming van bubbels, die kunnen leiden tot het optreden van lokale DCS. Stikstof kan ook via het bloed naar de longen vervoerd worden, waar het wordt uitgeademd. Deze bubbels kunnen leiden tot een tijdelijke toename van de druk in de longslagader. Als er een verbinding is tussen de kleine en grote bloedsomloop, bijvoorbeeld ten gevolge van een patent foramen ovale (PFO), dan kunnen deze bubbels in de grote bloedsomloop komen en leiden tot DCS. De symptomen hiervan hangen af van welke organen betrokken zijn en kunnen dan bijvoorbeeld leiden tot neurologische syndromen, bewusteloosheid, duizeligheid of een cutis marmorata.
2. Inspanningsvermogen en duiken
Voor recreatief duiken moet iemand voldoende conditie hebben. Het inspanningsvermogen kan worden bepaald met een inspanningsonderzoek, waarbij de VO2 max kan worden bepaald. Voor duiken is een VO2 van 24,5 ml/kg/min bij mannen en 22,4 ml/kg/min bij vrouwen over het algemeen voldoende inspanningscapaciteit. Echter, in sommige situaties is een hogere energie verbruik vereist, bijvoorbeeld bij een toegang op de duiklocatie (lange wandeling met uitrusting die tot 20-30 kg kan wegen), golven of stroming. Van bijzonder belang is dat een duiker in staat moet zijn om zijn of haar buddy-duiker te redden, wat mogelijk een aanzienlijk hogere inspanningscapaciteit vereist. Kandidaat duikers met een lagere inspanningscapaciteit dan 25 ml/min/kg, krijgen doorgaans het advies om niet te duiken, terwijl patiënten met een VO2 max tussen de 25 en 40 (mannen) of 25 en 35 ml/min/kg (vrouwen) worden geadviseerd om enkel niet-inspannend te duiken of het inspanningsvermogen eerst optimaliseren voordat ze beginnen met duiken. Hierom zal elke kandidaat duiker voorafgaand aan goedkeuring een inspanningsonderzoek moeten doen.
3. Evaluatie duikgeschiktheid bij ACHD patiënten
De meestel ACHD-patiënten worden gecontroleerd door hun hun eigen aangeboren hartafwijkingen cardioloog. Medische keuringsartsen voor duikers (MED) moeten daarom informatie op vragen bij de behandelend arts tijdens het evaluatieproces. Onderwerpen die besproken moeten worden zijn de medische voorgeschiedenis, de huidige cardiovasculaire toestand (inclusief inspanningsvermogen en echocardiografie), medicatiegebruik en eventuele complicaties die de kandidaat ongeschikt maken voor duiken. De focus van deze evaluatie moet liggen op hoe de veranderingen die optreden bij duiken mogelijk kan leiden tot een verslechtering van de hartfunctie en daardoor de patiënt en/of zijn/haar duikbuddy in gevaar kan brengen. ACHD patiënten die na een grondige evaluatie geschikt worden bevonden om te duiken, moeten jaarlijks opnieuw worden beoordeeld door de MED om eventuele nieuwe symptomen of tekenen van verslechtering van de hartfunctie uit te sluiten.
Evenals bij een algemene cardiovasculaire duikevaluatie, moet een gedetailleerde standaard onderzoek worden verricht. Pijn op de borst, kortademigheid, duizeligheid, hartkloppingen of bewustzijnsverlies (vooral tijdens inspanning) diskwalificeren kandidaat-duikers totdat verder onderzoek is uitgevoerd. Omdat veel ACHD-patiënten één of meer chirurgische ingrepen hebben ondergaan is er soms een risico op verlevingen van de longbladen. Daarom moet iedereen een longfunctie onderzoek en soms zelfs een CT scan van de borstkas ondergaan. Patiënten met verklevingen wordt afgeraden om te duiken.
Er moet altijd een ECG worden verricht, waarbij nieuwe afwijkingen eerst moeten worden geanalyseerd voorafgaand aan goedkeuring. Sommige afwijkingen zijn een absolute contra-indicatie voor duiken.
Daarnaast moet bij iedereen een recent (<12 maanden oud) echo worden verricht. Er zijn een aantal factoren met betrekking tot pompfunctie en klepafwijkingen die een contra-indicatie vormen voor duiken. Deze zijn in het review dat wij hierover hebben geschreven te vinden (tabel 1). Als er tekenen zijn van een te grote aorta adviseren wij dit altijd met een CT of MRI verder te bekijken.
Daarnaast is het van belang om voldoende inspanningsvermogen te kunnen leveren. Iedereen moet daarom inspanningsonderzoek ondergaan. Over de grenswaarden is eerder al iets beschreven. Een minimale functionele capaciteit van 8 METs is de minimale hoeveelheid om te kunnen duiken. Naast het inspanningsvermogen wordt ook gekeken naar het optreden van ritemestoornissen, bloeddruk opbouw en zuurstofgehalte.
Er is een stapsgewijze benadering voor de evaluatie van kandidaat-duikers. In het artikel wordt een stroomdiagram weergeven dat dit proces beschrijft (figuur 1). Daarnaast zijn er een aantal (meer complexe) specifieke afwijkingen die per definitie niet samengaan met duiken (tabel 2 in het artikel).
4. Specifieke afwijkingen
In de komende paragraaf zal worden ingegaan op specifieke afwijkingen in relatie tot duiken. Een overzicht van aandoeningen die niet compatibel zijn met duiken wordt gegeven in Tabel 2.
Atrium Septum Defect (ASD)
Patiënten met een ongecorrigeerde ASD of niet volledig gesloten ASD moeten worden geadviseerd om niet te duiken vanwege het verhoogde risico op overstekende stikfstof belletjes (rechts-links shunting) en daardoor het ontwikkelen van neurologische complicaties als gevolg van decompressieziekte (DCS). Het risico hierop hangt vooral samen met de grootte van de shunt en niet enkel van alleen de aanwezigheid van het gat zelf. Het is niet bekend hoe vaak DCS optreedt bij kleinere defecten. Daarom kan soms, in goed overleg, worden besloten tot voorwaardelijke goedkeuring (low bubble diving), al blijft dit natuurlijk altijd een risico.
Patiënten na een succesvolle ASD-sluiting (chirurgisch of percutaan) mogen duiken, op voorwaarde dat resterende shunts worden uitgesloten met een echo. Ook pulmonale hypertensie (hoge bloeddruk in de longen) moet worden uitgesloten. Gezien het verhoogd voorkomen van ritmeproblemen moet dit laagdrempelig worden onderzocht.
Patent Foramen Ovale (PFO)
Ongeveer 25% van de algemene bevolking heeft een PFO. Theoretisch kan dit leiden tot het oversteken van stikstofbellen naar de grote bloedsomloop, wat kan leiden tot decompressieziekte (DCS). Bij veel patiënten met aangeboren hartafwijkingen is de aanwezigheid van een PFO al bekend of wordt deze toevallig geconstateerd tijdens routinematige echocardiografie. Over het algemeen is het risico op DCS per duik laag bij recreatieve duikers (0.01-0.03%). Bij patiënten met een PFO is dit risico 4.9-12.9 keer hoger (5.1 per 10.000 duiken) dan bij duikers zonder een PFO en hangt samen met de grootte van de shunt. Momenteel is er onvoldoende bewijs om routinematig screening aan te bevelen bij recreatieve duikers of om de preventieve sluiting van een PFO te overwegen. Patiënten met een bekend PFO kunnen besluiten om niet te gaan duiken of kunnen worden geadviseerd om alleen conservatief te duiken. Na DCS gerelateerd aan een PFO zijn er drie opties: stoppen met duiken, conservatief duiken (Box 1), of sluiting van het PFO. PFO-sluiting kan worden overwogen bij patiënten bij wie een causaal verband met het PFO zeer waarschijnlijk is. PFO-sluiting bij deze patiënten is veilig met een laag risico op herhaalde episoden van DCS. Patiënten die eerder DCS hebben gehad, moeten worden geadviseerd om niet te duiken totdat de adequate sluiting van het PFO is bevestigd.
Ventrikel Septum Defect (VSD)
Patiënten na eerdere VSD-reparatie zonder resterende afwijkingen kunnen duiken. Symptomatische hartritmestoornissen komen voor bij 13% tot 33% van de patiënten na VSD-reparatie, hoewel klinisch relevante ventriculaire ritmestoornissen zeldzaam zijn. De meeste patiënten na VSD-sluiting op de kindertijd hebben een normale linkerventrikelfunctie en pulmonale hypertensie na VSD-sluiting op jonge leeftijd is zeldzaam. Patiënten met een niet-gesloten klein, restrictief VSD, of met een kleine resterende shunt na reparatie, zonder tekenen van volumebelasting, mogen duiken. Patiënten met een groot, niet-restrictief VSD wordt geadviseerd om niet te duiken. Deze patiënten hebben een aanzienlijke volume belasting van de linker ventrikel en lopen daardoor een verhoogd risico op IPE tijdens het duiken. Bovendien is de druk in de longslagader vaak verhoogd. Patiënten na recente succesvolle VSD-sluiting wordt geadviseerd om niet te duiken gedurende 6 maanden (bij percutane sluiting) of 12 maanden (bij chirurgische sluiting), met een zorgvuldige evaluatie voordat ze beginnen met duiken.
Obstructie van de rechterventrikel uitstroombaan (RVOT)
Obstructie van de RVOT kan op verschillende niveaus voorkomen bij bijvoorbeeld paatienten met een pulmonalisklep vernauwing, double chambered right ventricle of bij een tetralogie van Fallot (ToF).. Milde RVOT-obstructie wordt meestal goed verdragen tijdens inspanning en vormt geen contra-indicatie voor duiken. Bij patiënten met matige of ernstige wordt geadviseerd om niet te duiken.
Obstructie van de linkerventrikel uitstroombaan (LVOT)
Obstructie van de LVOT kan subvalvulair, valvulair of supravalvulair zijn. Bij patiënten onder de 50 jaar is een bicuspide aortaklep (BAV) de meest voorkomende oorzaak van LVOT-obstructi]. Veel patiënten met BAV ontwikkelen aortastenose of insufficiëntie, wat bij tot 50% van de patiënten gedurende hun levensduur chirurgisch ingrijpen vereist. Patiënten met matige of ernstige LVOT-obstructie worden geadviseerd om niet te duiken. Bij patiënten met BAV is speciale aandacht nodig voor bijkomende afwijkingen, zoals aortadilatatie en coarctatio aortae. Aortadilatatie komt voor bij tot 80% van de BAV-patiënten.
Hartklepinsufficiëntie
Hartklepinsufficiëntie is een aandoening waarbij er sprake is van een volumebelasting van de linker- of rechterventrikel. Over het algemeen wordt milde tot matige klepinsufficiëntie goed verdragen tijdens inspanning. Patiënten zonder of met milde tot matige insufficiëntie van de atrioventriculaire, aorta- of pulmonaalklep, en met geen of milde dilatatie van linker- of rechterventrikel, mogen duiken. Patiënten met ernstige klepinsufficiëntie worden geadviseerd om niet te duiken.
Mitralisstenose
Aangeboren mitralisstenose is zeldzaam en bestaat uit een spectrum van afwijkingen die leiden tot obstructie van de instroom van de linker ventrikel. De vernauwing belemmert de toename van het hartminuutvolume en leidt tot een verhoging van de druk in het linkeratrium en uiteindelijk verhoging van de rechtsdrukken. Bovendien is er een verhoogd risico op het ontwikkelen van atriumfibrilleren en trombose in het hart. Patiënten met matige of ernstige mitralisstenose worden daarom als ongeschikt beschouwd om te duiken. Alleen in geselecteerde gevallen met milde mitralisstenose en een normale druk in de longslagader kan duiken worden overwogen. In alle gevallen raden we voorafgaand aan goedkeuring een inspanningstest en in geselecteerde gevallen stressechocardiografie aan.
Coarctatie
Patiënten met ongecorrigeerde aorta coarctatie of belangrijke re-coarctatie na eerdere correctie zijn ongeschikt om te duiken. De fors verhoogde bloeddruk in het bovenlichaam zal verder toenemen door submersie. Dit wordt versterkt door het vaatvernauwend effect van koud water tijdens het duiken. Deze ongecontroleerde hypertensie is een risicofactor voor zowel de ontwikkeling van longoedeem tijdens submersie als DCS. Na succesvolle correctie van een coarctatie blijven veel patiënten hoge bloeddruk houden, met de hierbij passende langetermijneffecten op het hart. Deze factoren moeten worden meegenomen bij de evaluatie van een patiënt met een coarctatie. Enkel patiënten met een succesvol gecorrigeerde aorta coarctatie met een adequaat (medicamenteus gecontroleerde) bloeddruk, en in afwezigheid van een hypertensieve bloeddruk reactie bij inspanning, krijgen een positief advies. Bij patiënten die een succesvolle correctie van coarctatie hebben ondergaan, moet speciale aandacht worden besteed aan het voorkomen van een laterale thoracotomie, vanwege het risico op aanhoudende pleurale verklevingen. Bij deze patiënten raden we aan om een longevaluatie te laten uitvoeren, inclusief longfunctietests en een CT-scan van de thorax om eventuele pathologie van het longweefsel of pleurale verklevingen uit te sluiten. Bij patiënten met afwijkingen is verwijzing naar de longarts aangewezen.
Aorta dilatatie
De meeste gevallen van thoracale aorta dilatatie worden veroorzaakt door degeneratieve processen, hoewel met name bij jongere patiënten steeds meer vormen van syndromale en familiaire aortapathologie worden herkend. Vanwege de toename van de bloeddruk tijdens het duiken en het dragen van zware duikuitrusting wordt duiken ontraden bij patiënten met matig of ernstige aorta dilatatie. Patiënten met syndromale aortapathologie, zoals het Marfan syndroom, Loeys-Dietz-syndroom of vasculaire Ehlers Danlos-syndroom, hebben een verhoogd risico op dissectie en wordt geadviseerd om niet te duiken, ongeacht de aorta-afmetingen.
Tetralogie van Fallot (ToF)
Na chirurgische correctie van een ToF is er een breed spectrum aan potentiële complicaties. Vooral bij volwassenen ontwikkelen veel patiënten hartritmestoornissen en/of hebben een verminderde inspanningscapaciteit, hoewel de rechterventrikelfunctie bij de meeste patiënten behouden blijft of slechts licht verminderd is. Een ernstige pulmonalisklep insufficiëntie komt vaak voor en veel patiënten ondergaan één of meerdere chirurgische of percutane pulmonale klepimplantaties gedurende hun leven. Bij geselecteerde gevallen van geopereerde ToF-patiënten met milde tot matige pulmonalis lekkage, geen of milde rechterventrikel dilatatie, een behouden rechter- en linkerventrikelfunctie en voldoende inspanningscapaciteit, kan overwogen worden ze goedkeuring te verlenen om te duiken. Er moet speciale aandacht worden besteed aan aorta dilatatie, omdat aorta-aneurysmata kunnen voorkomen bij ToF-patiënten. Een rest VSD, vooral in combinatie met pulmonalis stenose en daardoor verhoogde druk in de rechterventrikel, moet worden uitgesloten om rechts-links shunting te voorkomen. Ten slotte mogen patiënten geen invaliderende hartritmestoornissen hebben.
Ebstein’s Anomalie
Over het algemeen wordt patiënten met een Ebstein’s anomalie geadviseerd om niet te duiken. Bij deze patiënten is er sprake van een wisselende mate van tricuspidalisklep lekkage en onderontwikkeling van de rechterventrikel. Bovendien hebben patiënten de neiging tot het ontwikkelen van hartritmestoornissen en velen hebben een verminderde inspanningscapaciteit. Deze overwegingen maken de meeste patiënten met Ebstein’s anomalie ongeschikt om te duiken.
Fontan Circulatie
Alle patiënten met een Fontan-circulatie moeten worden ontraden om te duiken. Dit omdat ze in het algemeen een duidelijk verminderde inspanningscapaciteit hebben, vatbaar zijn voor de ontwikkeling van slecht verdragen ritmestoornissen en een hoge frequentie hebben van rechts-links shunting. Bovendien ontwikkelen veel patiënten een lekkage van de klep tussen boezem en kamer of hebben een verminderde pompfunctie. Daarnaast wordt de trage hartslag veroorzaakt door de duikreflex slecht verdragen. Deze overwegingen maken patiënten met een Fontan circulatie ongeschikt om te duiken.
Transpositie van de Grote Vaten (TGA)
Patiënten met TGA na een atriale switch-procedure (Mustard of Senning) hebben een hoog risico op het ontwikkelen van een verminderde pompfunctie, het ontstaan van hartfalen en ontwikkelen frequent hartritmestoornissen. Verder zijn baffle-lekkages veelvoorkomend en kunnen ze een potentieel risico vormen voor rechts-links shunting. Daarnaast is de inspanningscapaciteit bij veel patiënten verminderd. Patiënten met congenitaal gecorrigeerde transpositie van de grote vaten (ccTGA) vertonen vaak een ernstig verminderde inspanningscapaciteit en presenteren zich regelmatig met een hart-blok, wat een pacemaker-implantatie noodzakelijk maakt. Deze overwegingen maken patiënten met een systemische rechterventrikel ongeschikt om te duiken.
De meeste patiënten met TGA na een arteriële switch hebben een goede inspanningscapaciteit en zijn geschikt om te duiken.
Cyanotische CHD
Volwassenen met cyanotische CHD vormen een heterogene groep. Het Eisenmenger-syndroom is de meest ernstige vorm met irreversibele pulmonale hypertensie. Patiënten met cyanotische hartziekte zijn niet geschikt om te duiken. Over het algemeen hebben patiënten een slechte inspanningscapaciteit en maakt de rechts-links shunt deze patiënten zeer kwetsbaar voor het ontwikkelen van DCS.
Linker- en Rechterventrikel disfunctie
Patiënten met een verminderde linkerventrikel- of rechterventrikelfunctie hebben een verhoogd risico op verslechtering van een eerder goed verdragen cardiaal evenwicht door de veranderingen die optreden tijdens het duiken. Vanwege de reeds verminderde inspanningscapaciteit bij ACHD-patiënten is het twijfelachtig of patiënten met een verminderde ventrikelfunctie kunnen voldoen aan de vereisten in geval van een duiknoodgeval. Daarom wordt vaak een negatief advies gegeven.
Hartritmestoornissen en geleidingsstoornissen
Hartritmestoornissen komen vaak voor bij patiënten met aangeboren hartafwijkingen, waarbij boezemtritmestoornissen het meest frequent voorkomen (15%).Verschillende risicofactoren, zoals de complexiteit van de afwijking maar ook andere factoren zoals gevorderde leeftijd, mannelijk geslacht, hartfalen en obstructief slaapapneu, zijn onafhankelijke risicofactoren voor het optreden van hartritmestoornissen. Ventriculaire ritmestoornissen zijn een absolute contra-indicatie voor duiken.Patiënten met een ICD hebben per definitie onderliggende ziekten die hen ongeschikt maken om te duiken. Patiënten met boezemritmestoornissen moeten ten minste 6 tot 12 maanden vrij zijn van episodes voordat ze beginnen met duiken. Als er eerdere episodes van invaliderende hartritmestoornissen zijn geweest, moeten kandidaat-duikers worden geadviseerd om niet te duiken. Patiënten met permanent boezemfibrilleren kunnen onder bepaalde voorwaarden een positief advies krijgen. Als er een indicatie is voor antistollingsmedicatie, moeten de gebruikelijke voorzorgsmaatregelen en overwegingen in acht worden genomen
Patiënten met een eerstegraads AV-blok en een tweedegraads AV-blok-type Wenckebach mogen duiken. Patiënten met hooggradig AV-blok, tweedegraads AV-blok type Mobitz 2 en totaal AV-blok wordt ontraden te duiken. Met een pacemaker kan op zichzelf worden gedoken als de patiënt niet afhankelijk is van de pacemaker en de pacemaker is goedgekeurd voor gebruik onder hyperbare omstandigheden.
Kunstkleppen
Bij alle patiënten met kunstkleppen moet de aandoening waarvoor de klep is geïmplanteerd verenigbaar zijn met duiken. Het is essentieel om eventuele complicaties na de operatie uit te sluiten en de klep moet minstens 12 maanden naar behoren functioneren voordat de geschiktheid van de patiënt om te duiken kan worden beoordeeld.
Patiënten met een goed functionerende biologische hartklepprothese, en met behoud van de linker- en rechterventrikel pompfunctie, zijn geschikt om te duiken. Een jaarlijkse controle wordt aanbevolen om (vroege) klepdegeneratie uit te sluiten.
Over het algemeen is een mechanische hartklep verenigbaar met duiken, maar een zorgvuldige evaluatie van bijkomende cardiale afwijkingen is noodzakelijk. Daarnaast moeten er specifieke voorzorgsmaatregelen en overwegingen worden genomen met betrekking tot duiken met antistollingsmedicatie.
Na implantatie van een mechanische hartklep wordt patiënten geadviseerd om gedurende het eerste jaar na de operatie niet te duiken, omdat het risico op acute klepdisfunctie en kleptrombose het grootst is in de eerste periode na de operatie.
Pulmonale hypertensie
Pulmonale hypertensie is een absolute contra-indicatie voor duiken.
5. Cardiale medicatie
Het gebruik van (cardiale) medicatie kan van invloed zijn op het vermogen van duikers om zich aan te passen aan hyperbare omstandigheden.
ACE-remmers en angiotensine II-remmers
ACE-remmers en angiotensine II-remmers worden goed verdragen tijdens het duiken. Specifieke risico’s met betrekking tot het duiken worden dan ook niet verwacht. Een veelvoorkomende bijwerking van ACE-remmers is het ontwikkelen van een droge hoest, wat tijdens het duiken problematisch kan zijn. Over het algemeen worden deze medicijnen als veilig beschouwd om te gebruiken tijdens het duiken.
Bètablokkers
Bètablokkers zijn een relatieve contra-indicatie voor duiken. Het optreden van een trage hartslag, versterkt door de duikreflex, en de vermindering van de knijpkracht van het hart kunnen de noodzakelijke toename van het hartminuutvolume beperken. Bètablokkers kunnen ook een effect op de longen hebben. Alle patiënten die bètablokkers gebruiken, moeten zowel longfunctie- als cardiopulmonaire inspanningstesten ondergaan tijdens hun evaluatie.
Andere anti-aritmische medicijnen
Er is weinig bekend over de effecten van een hyperbare omgeving op bepaalde 5 anti-aritmische medicijnen. Over het algemeen moet opnieuw de onderliggende diagnose voor het gebruik van deze medicijnen en de symptomen tijdens een ritmestoornis doorslaggevend zijn tijdens de evaluatie van een kandidaat duiker. Over het algemeen moeten ACHD-patiënten met niet-optimaal gecontroleerde hartritmestoornissen worden afgeraden om te duiken.
Diuretica
Verschillende klassen diuretica worden gebruikt. Deze medicijnen worden meestal niet voorgeschreven omdat ze de ontwikkeling van ondervulling tijdens het duiken kunnen bevorderen. Uiteraard komen ACHD-patiënten die diuretica gebruiken vanwege hartfalen, niet in aanmerking om te duiken.
Antitrombotische medicijnen
Tijdens het duiken is er een verhoogd risico op het ontwikkelen van bloedingscomplicaties. De indicatie voor het gebruik van antitrombotische medicijnen mag niet onverenigbaar zijn met duiken. Momenteel bestaat er geen consensus over de risico’s van antitrombotische medicijnen bij het duiken. Patiënten die vitamine K-antagonisten gebruiken, moeten een stabiele INR hebben gedurende ten minste 3 maanden, met de sterke aanbeveling om de INR voor de duik te meten met behulp van point-of-care apparatuur.
6. Ethische overwegingen
Scubaduiken kan een prachtige ervaring zijn, maar het kan ook fatale gevolgen hebben. Een adequate training en het gebruik van de juiste apparatuur zijn van het grootste belang om duikongevallen te voorkomen. Als een ACHD-patiënt wil gaan duiken, moet in de evaluatie ook de risico’s voor zijn/haar duikbuddy worden meegenomen. Het risico op een fataal duikongeval als gevolg van een hartaandoening bij niet-ACHD-duikers jonger dan 50 jaar is laag. Hoewel er geen studies zijn, lopen ACHD-patiënten een verhoogd risico op een (fataal) duikongeval als gevolg van hun onderliggende aandoening en de specifieke effecten van het duiken op het hart. Dit geldt met name voor patiënten met ACHD met een matige en ernstige complexiteit. Tijdens het evaluatieproces moeten deze potentieel fatale risico’s worden afgewogen tegen de persoonlijke motivatie om te gaan duiken.
7. Beperkingen
Dit review is beperkt tot recreatief open-circuit SCUBA duiken met perslucht of nitrox mengels en is niet bedoeld voor professioneel duiken of voor duiken met geavanceerde gasmengsels, zoals trimix, of voor het gebruik van gesloten-circuit (“rebreather”) systemen. Aangezien de studies ontbreken die de veiligheid van duiken bij ACHD-patiënten evalueren, zijn alle adviezen gebaseerd op de persoonlijke kennis en ervaring van de auteurs op het gebied van ACHD, duikgeneeskunde en sportcardiologie.
Martijn Kauling
cardioloog Academisch Centrum voor Aangeboren Hartafwijkingen, locatie Rotterdam.
Juli 2023
