Voornaam* Voornaam Tussenvoegsel Tussenvoegsel Achternaam* Achternaam Geslacht*GeslachtManVrouwNeutraalGeboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Telefoonnummer privé*Mobielnummer privé*E-mailadres privé* Adres* Straat + huisnummer Postcode Woonplaats Land* LandAfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo, RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard en McDonaldeilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMacedoniëMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-KoreaNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint HelenaSint MaartenSint MaartenSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSri LankaSurinameSvalbard en Jan Mayen eilandenSwazilandSyriëTadzjikistanTaiwanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-GeogiëZuid-KoreaZwedenZwitserland Land Type lid*Ouder van een kind met AHAJeugdlid met AHA (jongeren tot 18 jaar)Volwassene met AHAOverigGraag ontvang ik het voorleesboekje van de Kris Krokodil met knuffel*Ja, graag ontvang ik het boekje en de knuffelNee, ik hoef deze niet te ontvangen(Het voorleesboekje en knuffel zijn gratis voor leden van de PAH)Type AHA*AV blok (atrioventriculair blok)Aorta(klep)stenoseASD (atriumseptumdefect)AVSD (atrioventriculair septumdefect)CoA (coarctatio aortae)DORV (double outlet rechter ventrikel)HLHS (hypoplastisch linkerhartsyndroom)HRHS (hypoplastisch rechterhartsyndroom)LQTS (lange-QT syndroom)TvF (Tetralogie van Fallot)Transpositie van de grote vatenTricuspidalisatresieVSD (ventrikelseptumdefect)WPW syndroom (Wolff-Parkinson-White)Overige type AHA (zie volgende vraag)In dien overig, type AHA (max 50 tekens)*Naam kind met AHA*Geboortedatum kind met AHA*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Type AHA kind*AV blok (atrioventriculair blok)Aorta(klep)stenoseASD (atriumseptumdefect)AVSD (atrioventriculair septumdefect)CoA (coarctatio aortae)DORV (double outlet rechter ventrikel)HLHS (hypoplastisch linkerhartsyndroom)HRHS (hypoplastisch rechterhartsyndroom)LQTS (lange-QT syndroom)TvF (Tetralogie van Fallot)Transpositie van de grote vatenTricuspidalisatresieVSD (ventrikelseptumdefect)WPW syndroom (Wolff-Parkinson-White)Overige type AHA (zie volgende vraag)Indien overig, wat is het type AHA kind*Mogen we je benaderen voor individueel lotgenotencontact?*JaNeeDigitale nieuwsbrief ontvangen*JaNeeBetaalinformatie Door het invullen van deze betaalinformatie machtigt u Patiëntenvereniging Aangeboren Hartafwijking om de jaarlijkse contributie van de genoemde rekening af te schrijven. Vanaf 1 oktober betaalt u met uw inschrijving alvast de contributie voor het komende jaar.IBAN*Ter name van*Betaalopties*iDeal / BancontactBetaalopties*IncassoContributiebedrag* Prijs: € 28,00 CAPTCHACommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
