Voornaam* Voornaam Tussenvoegsel Tussenvoegsel Achternaam* Achternaam Geslacht*GeslachtManVrouwNeutraalGeboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Telefoonnummer privé* Mobielnummer privé* E-mailadres privé* Adres* Straat + huisnummer Postcode Woonplaats Land* LandAfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo, RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard en McDonaldeilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMacedoniëMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-KoreaNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint HelenaSint MaartenSint MaartenSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSri LankaSurinameSvalbard en Jan Mayen eilandenSwazilandSyriëTadzjikistanTaiwanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-GeogiëZuid-KoreaZwedenZwitserland Land Type lid* Ouder van een kind met AHA Jeugdlid met AHA (jongeren tot 18 jaar) Volwassene met AHA Overig Graag ontvang ik het voorleesboekje van de Kris Krokodil met knuffel* Ja, graag ontvang ik het boekje en de knuffel Nee, ik hoef deze niet te ontvangen (Het voorleesboekje en knuffel zijn gratis voor leden van de PAH)Graag ontvang ik het prentenboek Sjoep en Bloep gaan op reis* Ja, graag ontvang ik het prentenboek Nee, ik hoef deze niet te ontvangen (In dit boek beleven twee bloedcellen avonturen in de hartlong-machine)Type AHA*AV blok (atrioventriculair blok)Aorta(klep)stenoseASD (atriumseptumdefect)AVSD (atrioventriculair septumdefect)CoA (coarctatio aortae)DORV (double outlet rechter ventrikel)HLHS (hypoplastisch linkerhartsyndroom)HRHS (hypoplastisch rechterhartsyndroom)LQTS (lange-QT syndroom)TvF (Tetralogie van Fallot)Transpositie van de grote vatenTricuspidalisatresieVSD (ventrikelseptumdefect)WPW syndroom (Wolff-Parkinson-White)Overige type AHA (zie volgende vraag)In dien overig, type AHA (max 50 tekens)* Naam kind met AHA* Geboortedatum kind met AHA*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Type AHA kind*AV blok (atrioventriculair blok)Aorta(klep)stenoseASD (atriumseptumdefect)AVSD (atrioventriculair septumdefect)CoA (coarctatio aortae)DORV (double outlet rechter ventrikel)HLHS (hypoplastisch linkerhartsyndroom)HRHS (hypoplastisch rechterhartsyndroom)LQTS (lange-QT syndroom)TvF (Tetralogie van Fallot)Transpositie van de grote vatenTricuspidalisatresieVSD (ventrikelseptumdefect)WPW syndroom (Wolff-Parkinson-White)Overige type AHA (zie volgende vraag)Indien overig, wat is het type AHA kind* Mogen we je benaderen voor individueel lotgenotencontact?* Ja Nee Digitale nieuwsbrief ontvangen* Ja Nee Betaalinformatie Door het invullen van deze betaalinformatie machtigt u Patiëntenvereniging Aangeboren Hartafwijking om de jaarlijkse contributie van de genoemde rekening af te schrijven. Vanaf 1 oktober betaalt u met uw inschrijving alvast de contributie voor het komende jaar.IBAN* Ter name van* Betaalopties* iDeal / Bancontact HiddenBetaalopties*IncassoContributiebedrag* Prijs: CAPTCHAPhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.