Aanmeldformulier | Patiëntenvereniging Aangeboren Hartafwijkingen

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Geslacht*

Geboortedatum*

Telefoonnummer privé*

Mobielnummer privé*

E-mailadres privé*

Adres*

Land*

Automatische incasso*

Ik ga akkoord met automatische incasso

IBAN*

BIC code (voor buitenland)

Tenaamstelling bankrekening*

Digitale nieuwsbrief ontvangen*

Type lid*

Graag ontvang ik het voorleesboekje van de Kris Krokodil met knuffel*

(Het voorleesboekje en knuffel zijn gratis voor leden van de PAH)

Type AHA (max 50 tekens)*

Naam kind met AHA*

Geboortedatum kind met AHA*

Type AHA kind*

Mogen we je benaderen voor individueel lotgenotencontact?*