Aanmeldformulier | Patiëntenvereniging Aangeboren Hartafwijkingen

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Geslacht*

Geboortedatum*

Telefoonnummer privé*

Mobielnummer privé*

E-mailadres privé*

Adres*

Land*

Type lid*

Ouder van een kind met AHA
Jeugdlid met AHA (jongeren tot 18 jaar)
Volwassene met AHA
Overig

Graag ontvang ik het voorleesboekje van de Kris Krokodil met knuffel*

Ja, graag ontvang ik het boekje en de knuffel
Nee, ik hoef deze niet te ontvangen

(Het voorleesboekje en knuffel zijn gratis voor leden van de PAH)

Graag ontvang ik het prentenboek Sjoep en Bloep gaan op reis*

Ja, graag ontvang ik het prentenboek
Nee, ik hoef deze niet te ontvangen

(In dit boek beleven twee bloedcellen avonturen in de hartlong-machine)

Type AHA*

In dien overig, type AHA (max 50 tekens)*

Naam kind met AHA*

Geboortedatum kind met AHA*

Type AHA kind*

Indien overig, wat is het type AHA kind*

Mogen we je benaderen voor individueel lotgenotencontact?*

Ja
Nee

Digitale nieuwsbrief ontvangen*

Ja
Nee

Betaalinformatie

Door het invullen van deze betaalinformatie machtigt u Patiëntenvereniging Aangeboren Hartafwijking om de jaarlijkse contributie van de genoemde rekening af te schrijven. Vanaf 1 oktober betaalt u met uw inschrijving alvast de contributie voor het komende jaar.

IBAN*

Ter name van*

Betaalopties*

iDeal / Bancontact

Hidden

Betaalopties*

Contributiebedrag*

Prijs:

CAPTCHA

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.